Aleš Rod: Vyléčit, ne léčit aneb České zdravotnictví má před sebou už jen pár let
Tři opatření pro záchranu českého zdravotního systému
České zdravotnictví funguje. Zatím. Tohle jste již určitě mnohokrát slyšeli. České zdravotnictví dnes skutečně stojí na solidních základech. Opírá se o robustní, hustou infrastrukturu, je nízkoprahové a poskytuje špičkovou péči široké veřejnosti, benefituje z páteřního vztahu mezi vzdělávacími zařízeními a fakultními nemocnicemi a relativně slušně reaguje na nejnovější trendy v dostupnosti zdravotní péče. Jenže za tímto výčtem by mělo následovat jedno důležité slovo – „zatím“.
Pokud nezměníme způsob financování a organizace zdravotní péče, hrozí, že už za několik let se systém zhroutí pod vlastní vahou. Spolu s důchodovým systémem se totiž stane dominantním spotřebitelem veřejných financí. A na investice do dalších oblastí prostě nezbydou peníze, tedy bez masivního zvyšování daní. Pojďme se podívat na fungování a výhled českého zdravotnictví podívat analyticky.
Růst výdajů je neudržitelný
Náklady na zdravotnictví rostou tempem, které dlouhodobě nezvládneme. Jen za posledních třináct let se výdaje zdravotních pojišťoven více než zdvojnásobily. Růst nákladů dlouhodobě přesahuje tempo růstu ekonomiky, což zvyšuje tlak na veřejné rozpočty. Covidové navýšení zdrojů do zdravotnictví přitom učebnicově ilustruje tzv. efekt západky (ratchet effect), tedy stav, že neexistuje nic jako „dočasné“ zvýšení výdajů do politicky choulostivého odvětví. Sebevrah, který by chtěl ve zdravotnictví škrtat peníze na předcovidovou úroveň, se samozřejmě nenašel – a přiznejme si, že jej ani nikdo aktivně nehledal.
Možná jste si při promnutí očí z vývoje křivky nevšimli poznámky „bez centrových léků“. Tento termín stojí za to vysvětlit. Asi si vzpomínáte na kauzu Martínek, jehož náročná léčba stála 150 milionů Kč, ale pojišťovna ji nehradila – proto influencerka Nikol Leitgeb iniciovala sbírku a peníze se povedla vysbírat skrze individuální dárce. Centrové léky jsou velmi drahé léky pro malou skupinu pacientů, které mohou být podávány pouze na specializovaných pracovištích, jsou velmi účinné, ale také velmi drahé, a proto je těžké najít rovnováhu mezi „pomocí Martínkovi“ na straně jedné, a „co by se za tolik peněz mohlo pořídit jinde“ na straně druhé. Jisté je, že podobných léků a možností léčby bude velmi rychle přibývat. Veřejnost a média budou logicky tlačit na politiky s požadavkem na dostupnost, a tím budou vytvářet obrovský tlak na výdaje systému. Už dnes přitom nejde o žádné drobné. Za rok 2024 činily náklady na centrové léky přes 22,5 miliardy Kč.
Prognózy výdajů ve zdravotnictví nejsou optimističtější než současnost. Pokud nedojde k zásadní změně ve struktuře a řízení péče, bude podle aktuálních predikcí nutné do konce dekády vynakládat více než 600 miliard korun ročně. Podle modelu výhledu by navíc výdaje na zdravotnictví mohly do roku 2040 překročit 1 bilion korun ročně, což by znamenalo bezprecedentní zátěž na veřejné finance a nutnost radikálních změn v systému financování.
Jsme ale připraveni na to, že podíl z vyprodukovaných zdrojů, které bude nutné přerozdělit do zdravotnictví, bez vnějšího zásahu významně poroste? Ano, rozumíte mi správně. Stávající systém poskytování zdravotní péče je neufinancovatelný stávající zátěží zdravotního pojištění, takže pokud nic neuděláme, budeme zvyšovat daně, a hodně… I když se nad analýzami s tímto závěrem, např. od některých mých kolegů z NERVu, část veřejnosti tak ráda vzteká.
Neefektivita jako zdroj nákladů
Vnitřní efektivita českého zdravotnictví představuje jeden z klíčových problémů současného systému. Pro slabé povahy – toto nebude hezké čtení. I přes stabilní financování a dostupnost péče se ukazuje, že zdravotnický systém nevyužívá své zdroje optimálně – lidské, finanční ani technologické. Mezi hlavní slabiny patří zejména roztříštěnost péče, nedostatečné využívání dat, slabá motivace ke kvalitnímu výkonu a nadměrná závislost na nemocniční péči.
Jedním z nejvýraznějších problémů je nedostatečná koordinace péče, především u chronicky nemocných pacientů. Péče je roztříštěná mezi různými typy zařízení, tedy praktické lékaře, specialisty, nemocnice a následnou či domácí péči. Pacienti se často pohybují mezi těmito institucemi bez jasného vedení a bez sdílení informací, tam a zpátky, hledají potvrzení své Google analýzy opakovanými návštěvami různých zařízení, někdy se naopak nepohybují téměř vůbec (tzv. sušení pacientů), což vede ke zbytečnému opakování vyšetření, prodlevám v léčbě a v krajních případech i k hospitalizacím, kterým by šlo předejít.
Zásadním nedostatkem je i slabé využívání dat pro řízení systému. Zdravotnictví sice generuje velké množství údajů, ty ale nejsou systematicky analyzovány a využívány pro zlepšování péče. Chybí hodnocení efektivity jednotlivých výkonů, poskytovatelů nebo léčebných postupů. Bez těchto informací není možné efektivně řídit kvalitu péče ani rozpoznat, kde dochází k plýtvání. Zde je třeba složit poklonu profesoru Ladislavu Duškovi a jeho týmu z ÚZIS, kteří svým úsilím otevírají bezprecedentní přístup ke statistickým z datům ze zdravotnictví.
Lidé sedící v čekárnách - promarněné příležitosti pro ekonomiku
S daty samozřejmě souvisí i digitalizace a sdílení informací. Elektronická zdravotní dokumentace je dosud nepropojená mezi jednotlivými poskytovateli. Pacient i lékař tak často nemají přístup k důležitým údajům, což vede ke zbytečným vyšetřením, zdržení a chybám v léčbě – na to navazuje i preskripce léků a ex-post vyhodnocování účinnosti léčby. Lékaři i sestry tráví značnou část pracovní doby administrativou, systému chybí podpůrné profese, jako jsou koordinátoři péče, zdravotně-sociální pracovníci nebo datoví analytici.
V systému, v němž obíhají pacienti s lékařskými zprávami v kapse, nikoliv data, vznikají samozřejmě obrovské náklady. A to nejen účetní (ty co musíme platit), ale i náklady obětované příležitosti – přemýšleli jste, kolik hodin denně prosedí lidi v čekárnách? Absentismus na pracovišti z důvodu nemocnosti a diagnostiky stojí ekonomiku Evropské unii 4 % pracovních dní každý rok!
V neudržitelnosti hraje roli i paradox kvality českého zdravotnictví, kterým je vysoká hustota zdravotnických zařízení. Ta je sice považována za silnou stránku, ale váže obrovské zdroje – jak finanční, tak lidské. Podle dat Českého statistického úřadu a Národního registru poskytovatelů zdravotních služeb (NRPZS) je v Česku zhruba 26 tisíc zdravotnických zařízení (akutních nemocnic, samostatných lékařských ordinací a nelékařských ambulantních zařízení), což je jeden z nejvyšších počtů na obyvatele v EU, avšak bez odpovídající efektivity. Český systém je nadměrně orientovaný na nemocniční péči. Ve srovnání s jinými zeměmi OECD máme vysoký počet lůžek i hospitalizací, což znamená vyšší náklady a často méně komfortní péči pro pacienty. Rozvoj komunitní, následné nebo domácí péče je pomalý a poddimenzovaný. Nemocnice v Česku spotřebují téměř polovinu zdravotních výdajů!
Praktikům chybí motivace k efektivní prevenci
Vyjma zmíněné spotřeby zdrojů (lidí i peněz) je roztříštěnost zařízení především u akutní péče problematická i v tom, že nižší počet výkonů nevytváří dostatečný potenciál pro zvyšování kvalifikace, zlepšování péče nebo investice do nejnovějších dostupných technologií (případně jejich využití). Historek o tom, jak skvěle zaplacení odborníci sedí v menších městech v supermoderních zařízeních, vybavených z evropských fondů, ale přitom jezdí na část týdne ordinovat nebo operovat do Prahy, aby zůstali v kontaktu s nejnovějšími trendy, a hlavně se vůbec dostali ke kritickému minimu výkonů, se v kuloárech vypráví více, než by svědčilo o vnitřní efektivitě systému.
Dalším problémem je samotný úhradový systém, který často nemotivuje poskytovatele k efektivitě ani ke kvalitě. Platby za výkony nebo paušální úhrady spíše podporují objem péče než její skutečný přínos pro pacienta. Například praktický lékař nemá ekonomický důvod věnovat čas preventivnímu rozhovoru s pacientem nebo koordinaci jeho léčby s dalšími odborníky. Ne zcela efektivní konkurence mezi zdravotními pojišťovnami generuje bariéry inovacím a efektivní prevenci. Když se neformálně zeptáte vedení libovolné zdravotní pojišťovny: „Jakou motivaci máte být nejlepší v primární prevenci?“, dostanete jasnou odpověď: „Nulovou.“
A tak zůstává prevence zásadním a nevyužitým potenciálem českého zdravotnictví. Nechme zas promluvit čísla: Ročně Česko ztratí 3,5 milionu let v plné kvalitě života kvůli nemoci obyvatel. 1/3 z toho umíme ovlivnit stávajícím stavem poznání. A 70 % z této třetiny lze vyřešit „jen“ prevencí“. Ilustrativním příkladem může být nejnákladnější položka akutní péče. Ne, není to rakovina, ale jsou to nemoci a poruchy oběhové soustavy (MDC 05), které generují cca 21 % nákladů lékařské péče. Přitom u těchto onemocnění známe velmi dobře rizikové faktory:
Kouření
Hypertenze
Dyslipidémie
Zvýšená hladina glukózy
Nadváha
Nedostatek fyzické aktivity
A velmi dobře víme, jak u každé z těchto položek snižovat rizika zdravotní, a tedy i rizika společenských dopadů. I kvůli roztříštěnosti systému platí, že účast na screeningových programech je v některých oblastech podprůměrná a systém nedokáže efektivně oslovit rizikové skupiny. Včasné záchyty nemocí by přitom významně snížily náklady i zlepšily zdravotní výsledky populace, jak ukazuje níže uvedený obrázek. ČR není tak bohatá, aby si takové plýtvání potenciálem mohla dovolit!
Populační vývoj a chronické nemoci jako hlavní motor poptávky
Zpátky k neudržitelnosti. Její příčina je ale především na straně budoucí poptávky. Česká republika stárne. V roce 2023 žilo v Česku přibližně 2,1 milionu obyvatel starších 65 let a jejich podíl v populaci byl zhruba 20 %. Do roku 2040 se tento počet zvýší o více než třetinu, v roce 2050 bude lidí starších 65 let v populaci přes 3 miliony, a jejich podíl na celku se přehoupne přes 30 %. Z prezentace profesora Duška vidíme hezkou ilustraci vzniku příčin problémů, kterými jsou zlomy 1., 2. a 3. na modré křivce. Dramatický růst obyvatel ve věku 85+, tedy pacientské skupiny, která je nejnákladnější v akutní, lůžkové i následné péči, vyžaduje velkou míru asistence a váže kapacity sociálních služeb, je z pohledu nákladů obrovský prů…. výzva.
Starší lidé přitom patří mezi nejnákladnější pacienty, jak co se průměrných nákladů týče, tak relativně. Považte, že 25 % celkových nákladů generují poslední 2 roky života. Z analýzy NZIS vyplývá, že pacienti s polymorbiditou (kombinací více chronických onemocnění) ve věku 60–74 let a 75+ představují klíčovou skupinu s vysokými náklady, přičemž jejich podíl na celkových výdajích roste rychleji než u jiných skupin. Do hry navíc vstupují stále nákladnější léčebné postupy. Pokročilá biologická léčba a terapie na míru pacientovi, jako například CAR-T léčba některých typů rakoviny, mohou vyjít i na násobky stávající léčby. Vracím se k centrovým lékům. Když bulvár zveřejní hluboký lidský příběh s fotkou ministryně nebo ministra a.k.a. viníka, bude to samozřejmě nerovný boj s ekonomickou udržitelností i principy cost-benefit analýzy.
Personální krize ve zdravotnictví se prohlubuje
Demografická změna ale zdravotnictví způsobuje hned dvojitý úder. Potýkáme se totiž s kritickou situací v oblasti lidského kapitálu na straně nabídky. Již zmíněná relativně hustá síť zdravotnických zařízení bude personálně neudržitelná. Jak ukazuje tabulka níže, v některých oborech atakuje počet lékařů starších 40 let polovinu celkové kapacity! Naprosto děsivé je, že mezi takové obory patří i praktické lékařství pro děti a dorost, kde budou chybějící kapacity stále citelnější. A budou také, bohužel, formovat odpověď na otázku ohledně porodnosti. Mimochodem, na konferencích o zdravotnictví vždy rozesměji publikum statistickým údajem souvisejícím s demografií: K udržení dnešního poměru počtu lékařů na seniora bychom do roku 2050 potřebovali do systému nad stávající stav dostat 20 tisíc nových lékařů!
Špatná je situace u lékařů, špatná je i situace v oblasti nelékařských profesí. V Česku dnes chybí zhruba dva a půl tisíce sester, a to i v největších fakultních nemocnicích. Fragmentace péče a personální poddimenzovanost vytvářejí dvojí zátěž – pro pacienty i pro samotný systém. Zhruba 29 % sester je starších 55 let, ve věku do 35 let slouží v českém systému ale jen 12 % sester. Ve střednědobém horizontu bude muset systém nahradit přes deset tisíc sester, které budou odcházet do důchodového věku a omezovat úvazky. Tlak na nedostatek kapacit se bude zvyšovat.
Vyjma kapacit vzdělávacího systému a počtu absolventů mířících do českého zdravotnictví, aby se dlouhodobě podařilo pokrýt přirozený úbytek lékařů a nelékařských profesí, je také nutné pracovat s psychickou a fyzickou zátěží zdravotníků, která ovlivňuje produktivitu práce i ochotu setrvat v oboru, nebo v České republice. Podle průzkumu České lékařské komory je více než 60 % zdravotníků ohroženo syndromem vyhoření, což vede k vyšší fluktuaci a zkracování pracovní kariéry. Zejména v regionech, kde je nedostatek specialistů, jsou lékaři a sestry nuceni zvládat nadměrné množství pacientů, což zhoršuje kvalitu péče a zvyšuje riziko chyb. Veřejná diskuze tak čím dál častěji poukazuje na odliv zdravotníků do zahraničí kvůli lepším platovým podmínkám a pracovnímu prostředí. Inu, další důvod k tomu zamyslet se nad politikou pracovní imigrace.
Kde systém selhává nejvíce?
Za jeden z nejzásadnějších problémů českého zdravotnictví považuji jeho nastavení z hlediska motivací. Systém je orientován výhradně na výkony – čím více výkonů lékař vykáže, tím více prostředků obdrží. Naproti tomu prevence, edukace pacienta, nebo péče zaměřená na výsledek a kvalitu života, zůstávají mimo odměňovací logiku systému. Nizozemský příklad ukazuje, že přechod odměňování od léčit na vyléčit přináší významné úspory.
Pojišťovny nemají dostatečné nástroje k tomu, aby motivovaly své klienty ke zdravému chování. A ty stávající nedostatečně využívají. O prevenci jsme již mluvili. O bonusech a malusech, tedy metodě cukru a biče, tu s důrazem na cukr, tu s důrazem na bič, se vede debata dlouhodobě. Nástroje, které by zohledňovaly například dlouhodobé a zcela vědomé rizikové chování pacienta, v systému chybí, a chybět budou. Malusy totiž naráží na nechuť lékařů „vyměřovat v ordinaci sazbu zdravotního pojištění“, což je do jisté míry pochopitelné – zvýšit daňovou zátěž manželce, sousedovi, tchánovi nebo kolegovi z nemocnice lékařskou zprávou, a způsobit si tím mezilidské problémy, není něco, po čem by lékaři v ordinacích aktivně volali.
Ale stávající stav, kdy systém vynakládá stejné prostředky na člověka, který o své zdraví pečuje, a na člověka, který např. nedbá rady lékaře na zmírnění užívání alkoholu a do ordinace dokonce opakovaně dochází opilý, je neudržitelný. Měli bychom začít od „nízko visícího ovoce“, jako je účast na preventivních prohlídkách či na screeningových programech. Opět platí, není to raketová věda.
Cesta z pasti: prevence, efektivita, nové zdroje
Pesimistický text by měl končit hledáním řešení. A tento nebude výjimkou. Respektive vlastně bude, řešení totiž netřeba hledat. Níže jej máte, stačí jej uvést v praxi – pokud jste politik, klidně se doptejte na podrobnosti. České zdravotnictví pak spolu vyléčíme kombinací tří opatření:
Prevence
Vnitřní efektivita
Nové zdroje
Tím prvním pilířem je prevence. Prevence, zejména ta primární, je klíč k dlouhodobé udržitelnosti. Vše, co oddálí vstup pacienta do systému, výrazně snižuje budoucí náklady. Snižuje poptávku po zdravotní péči. Bohužel v současném systému se prevence nikomu nevyplácí. Pacientovi nepřináší okamžitý benefit, lékař za ni nedostane zaplaceno a pojišťovna její přínos nevidí v reálném čase, navíc s rizikem, že na její „zdravější“ klienty bude mířit marketingová kampaň konkurence.
Příklady ze světa přitom ukazují, že se nejedná o vynález kola. V Japonsku díky prevenci významně zpomalili růst zdravotních nákladů ve srovnání s OECD. V Kanadě se snížením incidence chronicky nemocných o 1 % ročně podařilo ušetřit systému desítky miliard Kč během 10 let. Očkování, strava a zdravější populace, prevence v oblasti duševního zdraví, harm reduction u závislostního chování, bezpečnost práce, podpora fyzického pohybu a kompenzačních cvičení u starších pracovníků… Mohl bych popisem jednoduchých prevenčních opatření pokračovat hodiny. Co příklad, to potenciální úspory s rychlým náběhem a vysokým ROI. Změna v systému přitom nemusí nutně znamenat náklady desítek miliard. Prevence je levná, efektivní a podceňovaná. Bohužel.
Druhým je zvýšení efektivity systému. Zvýšení efektivity stávajících zdrojů sice samo o sobě nebude stačit k dlouhodobému udržení stávajícího stavu, přesto však představuje klíčový a neodkladný krok. Jedním z pilířů potřebné změny je systematické hodnocení nákladové efektivity zdravotní péče. Je třeba rozšířit současné analýzy i mimo oblast inovativních léčiv a zajistit, aby metodiky zohledňovaly nejen přímé náklady, ale také nepřímé a indukované dopady na celou společnost – například ztrátu produktivity, sociální dopady či zátěž pečujících osob. Současně je nutná restrukturalizace poskytování péče. To znamená zejména posun od lůžkové péče směrem k ambulantní, domácí a stacionární formě. Důležitou roli zde hraje i deregulace méně kvalifikovaných zdravotních úkonů, které mohou být efektivně přeneseny na nižší zdravotnický personál, nebo do lékáren, čímž se uvolní kapacity lékařů a sester.
Významnou výzvou je zlepšení koordinace zdravotních a sociálních služeb, včetně jejich propojení skrze regionální sítě nemocnic a právě zmíněných lékáren. Digitální transformace má v tomto procesu nezastupitelné místo – je třeba rozvíjet telemedicínu a další digitální nástroje, a zároveň podporovat systematickou práci s daty. Efektivnější využívání lidských zdrojů si žádá i úpravu pracovní doby personálu podle reálných potřeb pacientů, která musí být provázána s odpovídajícím financováním. Režim 24/7 je mnohde zcela zbytečný, zato je ukrutně drahý. Dalším krokem ke zvýšení efektivity je lepší správa systému. Governance má od reformy fungování, právní formy a způsobu řízení zdravotních pojišťoven po transformaci příspěvkových organizací (např. nemocnic) na samosprávné subjekty. V neposlední řadě je třeba systematicky využívat datové ukazatele k řízení hospodaření a zvyšování efektivity a neopomenout, že i nemocnice ve spolupráci s univerzitami a privátními investory může budouvat spin-offy, které přinesou do zdravotnictví nové peníze.
Třetím pilířem je přívod nových zdrojů do zdravotnictví. Bez nových peněz se zdravotnictví neobejde. A lze to udělat různě – vyšším zatížením práce vyššími odvody na zdravotní pojištění (což není ideální, i s ohledem na kontinuální debatu nad vysokým zdaněním práce v ČR), uzavřením nůžek mezi zátěží zaměstnanců, OSVČ a DPP (k čemuž vede strastiplná cesta plná racionálních, i populistických argumentů), dalším zvýšením plateb za státní pojištěnce ze státního rozpočtu (což není ideální, protože veřejné finance nejsou v nejlepší kondici a budou narážet na rozpočtové limity), novými daněmi a jejich asignací do zdravotnictví (což naráží na politický odpor, vzpomeňme na tiché víno, a navíc jde proti definici daně, což je povinná, nenávratná, neúčelová a neekvivalentní platba od poplatníka do státního rozpočtu)… Anebo třeba zvýšením podílu soukromých peněz ve zdravotnictví skrze dobrovolné platby.
České zdravotnictví je charakteristické vysokou mírou zavilosti na veřejných financích – z každé stovky ve zdravotnictví přiteče 85 Kč z veřejných zdrojů. Z těch cca 15 % soukromých zdrojů je navíc skoro polovina za léčivé prostředky (zejm. platby za léky) a více než 20 % stomatologické péče. Systém neumí s rostoucím požadavkem na soukromé platby domácností pracovat, politici se brání přímým platbám a spoluúčasti jako čert kříži, a tak je poptávka po možnosti volit si režim léčby odkázána buď na ignoranci nemocnic, nebo na neformální platby putující mimo účetnictví zdravotnických zařízení, anebo odchod pacientů do privátních zařízení.
Volání po možnosti připlatit si za zvolený způsob léčby bez toho, aniž by se snižoval nárok na léčbu hrazenou z veřejného pojištění, by mohlo do zdravotnictví přinést významný finanční impulz. Proto jsem osobně podporoval návrh ministra Válka na právo volby pacienta zvolit si léčbu (a připlatit si za ni nad rámec léčby hrazené – dnes totiž jde 100 % nehrazené léčby za pacientem, což inovativní, pohodlnější nebo rychlejší léčbu znepřístupňuje).
Není to ale jen otázka nových peněz. Pokud nedojde k umožnění hladkého prostupu soukromých zdrojů do veřejného systému zdravotnictví, zvýší se pravděpodobnost eroze systému, který se začne rozpadat na „veřejný, nízkoprahový a méně kvalitní“ na straně jedné, a „soukromý, hrazený a superkvalitní“ na straně druhé. V takovém systému se pak každý poplatník začne ptát, jakou částí příjmu se mu vyplatí zůstat v systému veřejného zdravotního pojištění pro krytí rizik nákladných diagnóz, a jakou část příjmu si optimalizací ušetří pro platby privátním zařízením. A vězte, že optimalizace je v čase AI dostupnější než kdy jindy. Pokud by se nové zdroje podařilo zkombinovat s efektivnějším výběrem těch stávajících třeba skrze převod části povinnosti platit zdravotní pojištění skrze nominální pojistné, které jsme popsali s kolegy z NERVu, byla by to třešnička na dortu.
Závěr: Máme 5 let
Na změny ve zdravotnictví máme pět let. Ne více. Pět let na to, abychom reformovali systém tak, aby nebyl pouze výdajový, ale alespoň částečně i investiční, zejména skrze využití primární prevence. Aby si plně uvědomil dopad demografické krize na straně nabídky i poptávky, aby upravil neefektivně hustou síť zdravotnických zařízení jejich transformací, aby více využíval synergii s privátními subjekty ve zdravotnictví, aby přivedl do zdravotnictví nové zdroje bez toho, aby systém erodoval do dvojúrovňového zdravotnictví. Pokud to neuděláme, budeme čelit tvrdému rozpočtovému přistání, v jehož důsledku budou reformy mnohem bolestivější – ekonomicky, společensky, ale i politicky.
Pokud se vám newsletter líbí, dejte odběr a přepošlete ho přátelům a známým, které by řešená témata mohla zajímat.